肝硬化急性静脉曲张出血患者早期经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)最适人群的确定:一项多中心观察性研究
17025
post-template-default,single,single-post,postid-17025,single-format-standard,bridge-core-1.0.4,ajax_fade,page_not_loaded,,qode-title-hidden,qode-theme-ver-18.0.9,qode-theme-bridge,qode_header_in_grid,wpb-js-composer js-comp-ver-5.7,vc_responsive

肝硬化急性静脉曲张出血患者早期经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)最适人群的确定:一项多中心观察性研究

发表时间:2018-09-23 13:30

背景与目的:研究显示对肝功能Child-Pugh C级或Child-Pugh B级伴有内镜下活动性出血的患者,早期(出血后72h内)行覆膜支架TIPS,与药物联合内镜治疗相比提高患者的生存率。但是,早期 TIPS的最佳适应人群仍然存在争议。首先,在随后的三项根据early-TIPS标准纳入“高危”患者的观察性研究中,早期TIPS与标准治疗相比并没有明显延长生存。其次,一些研究发现对于Child-Pugh B级伴有活动性出血的患者并不属于真正的高危患者,因此不需要进行早期TIPS治疗。一些学者提出了其他定义急性静脉曲张出血“高危”患者的标准,如终末期肝病模型(MELD)评分≥19(MELD11-19标准)或Child-Pugh C级伴有基线肌酐 ≥ 1mg/dL(ChildC-C1标准)被认为是“高危”患者(6周死亡率大于20%)。但是在根据这些标准诊断的“高危”患者,早期TIPS是否能其改善生存,目前尚没有相应的研究。其次,“低危”和“高危”患者从早期TIPS患者获益程度是否相同,目前也尚不清楚。基于上述原因,研究者设计了这项中国多中心观察性研究。

方法:本研究纳入了2010至2016年中国12家医院诊断为肝硬化急性静脉曲张出血、接受标准治疗(标准治疗组,n=1219)或早期TIPS治疗(早期TIPS组,n=206)的1425例患者。早期TIPS定义为入院72小时内行TIPS。排除标准为肝细胞癌超出米兰标准,年龄>75,肌酐≥3 mg/dl,完全性门静脉血栓或Child-pugh评分>13。采用竞争风险分析比较早期TIPS组和标准治疗组的6周及1年死亡率,并使用倾向评分调整混杂因素。

结果:在总体人群中,与标准治疗组相比,早期TIPS组 6周死亡的相对风险(relative risk reduction)降低了80%(调整后风险比[HR] = 0.20; 95%CI:0.10- 044; p <0.001),1年死亡的相对风险降低了51%的(调整后HR = 0.49,95%CI:0.32-0.73; p <0.001)。分层分析显示,死亡率的相对风险降低程度在不同的风险分层之间没有显著差异(交互作用检验:P>0.1)。然而,死亡率的绝对风险降低的程度(absolute risk reduction,ARR)在高危患者中更为明显(交互作用检验:P<0.001)。具体而言,在MELD≤11(低危), MELD 12-18 (中危)和MELD≥19 (高危)的患者中,6周死亡率的绝对风险降低程度分别为-2.1%, -10.2%和 -32.4%;1年死亡率的绝对风险降低程度分别为-1.7%, -5.4%, 和-32.7%。在Child-Pug A (低危), Child-Pug B(中危)和Child-Pug C(高危)的患者中,6周死亡率的绝对风险降低程度分别为-1.5%, -9.1% 和-23.2%;1年死亡率的绝对风险降低程度分别为-3.6%, -5.2%, 和-20.3%。校正肝功能受损程度和其他混杂因素后,在MELD≥19 和 Child-Pug C的患者中,早期TIPS(与标准治疗相比)提高了6周及1年的生存率,但是在MELD≤11 和 Child-Pug A的患者中,早期TIPS既没有提高6周生存率也没有提高1年生存率。在MELD 12-18的患者中,早期TIPS提高了6周生存率但没有提高1年的生存率。在Child-Pug B伴有活动性出血的患者中,早期TIPS提高了6周及1年的生存率,但是在Child-Pug B伴有活动性出血的患者中,早期TIPS既没有提高6周生存率也没有提高1年生存率。此外,该研究还显示早期TIPS降低了控制出血失败的再出血率,降低了腹水的新发和再发率,并且没有增加肝性脑病的风险。

结论: 早期TIPS提高了MELD≥19或Child-Pugh C肝硬化患者的生存率,但对MELD≤11或Child-Pugh A肝硬化患者无效。对于MELD 12-18或Child-Pugh B患者,如何确定早期TIPS的最佳适应人群,仍需要进一步研究。